Fallo contra SEROS: deberá cubrir el 100% del tratamiento de un niño con autismo

El Superior Tribunal de Justicia ratificó que la obra social deberá financiar de manera directa el tratamiento y la integración escolar de un niño de cuatro años. Además, estableció un plazo de 30 días corridos para cancelar las facturas de los profesionales.

El Superior Tribunal de Justicia (STJ) ratificó la obligación de SEROS de financiar de forma directa y completa los tratamientos médicos y la integración escolar de un niño de cuatro años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (TEA).

La sentencia estableció además un esquema para la liquidación de los honorarios de los profesionales y determinó que las facturas deberán ser canceladas dentro de un plazo de 30 días corridos desde su presentación formal.

Con el voto de la ministra Silvia Bustos y la adhesión de los ministros Ricardo Napolitani, Mario Vivas y Javier Raidan, el STJ hizo lugar parcialmente al recurso presentado por el Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS-SEROS) y modificó una parte de la sentencia dictada en la acción de amparo.

La causa se inició en Puerto Madryn, luego de que la madre del niño recurriera a la Justicia ante la falta de prestadores en la cartilla de la obra social. Las prescripciones médicas indicaban la necesidad de contar con terapias fonoaudiológicas, ocupacionales y psicológicas, además de un acompañante terapéutico para asistir al jardín de infantes.

El STJ ratificó la cobertura directa de SEROS

La obra social pretendía brindar las prestaciones mediante un sistema de reintegros, pero la familia no podía afrontar previamente los costos de los profesionales y esperar luego los desembolsos administrativos. Ante esa situación, un juez de Cámara había ordenado cubrir el 100% de los costos mediante pago directo, de acuerdo con el Nomenclador de Prestaciones Básicas.

Al revisar la resolución, la ministra Silvia Bustos señaló que “como pauta interpretativa del deber de cobertura asistencial del Instituto demandado, imperaba el objeto social de las obras sociales, siendo la prioridad de su compromiso social”. También sostuvo que no puede supeditarse “un derecho de salud a las fluctuaciones del mercado”.

La magistrada agregó que “de aceptarse la postura originaria y cuestionada de la accionada, implicaría legitimar un desamparo en el día a día de un niño afiliado afectado de un grave cuadro de discapacidad”.

Sin embargo, el tribunal hizo lugar al planteo de ISSyS-SEROS respecto del plazo de pago. La resolución anterior establecía que los honorarios debían abonarse entre los días 1 y 10 de cada mes, mientras que la obra social sostuvo que ese esquema no contemplaba los tiempos administrativos ni la fecha de presentación de los comprobantes.

Las facturas deberán pagarse dentro de los 30 días

Al analizar este punto, Bustos planteó la necesidad de “establecer un punto de equilibrio temporal entre la obligación de pago de prestaciones impuesta y su efectivización”. Por ese motivo, el STJ dispuso que los pagos deberán concretarse dentro de los 30 días corridos desde la presentación formal de las facturas.

De esta manera, el Superior Tribunal de Justicia mantuvo la obligación de brindar la cobertura completa mediante pago directo, pero modificó el plazo establecido originalmente para la liquidación de los honorarios.

El tribunal también ratificó para este caso la invalidez del sistema de reintegros y confirmó la regulación de honorarios de la abogada de la parte actora, mientras que las costas correspondientes a la apelación fueron impuestas en el orden causado.

La resolución mantiene así la obligación de SEROS de financiar el tratamiento y la integración escolar del niño, con un mecanismo de pago directo y un plazo máximo de 30 días corridos para cancelar las facturas presentadas por los profesionales.